Absces mozku: Co je to a jak se projevuje? Proč vzniká infekce mozku?

Absces je dutina ve tkáni těla, která je vyplněná hnisem. Je to infekční onemocnění, které se projevuje ohraničeným a opouzdřeným zánětem.

Schopností tvořit absces se vyznačují jisté typy bakterií, hub a parazitů. Mezi nejčastější bakterie, které tvoří abscesy, patří stafylokoky a streptokoky.

Hnis je žlutozelená, hustá, zkalená tekutina, která vzniká nahromaděním mrtvých bakterií, živých bakterií, odumřelých bílých krvinek a zbytků tkáně.

Tvorba abscesu poukazuje na neschopnost organismu infekci zničit, ale zároveň je organismus schopen zánět alespoň ohraničit. Proto se abscesy tvoří zejména u pacientů s porušenou imunitou, hlavně její buněčnou složkou.

Absces mozku patří mezi ložiskové nitrolební infekce.

Infekční ložisko se nachází v mozkové tkáni, kde zánět přímo destruuje mozkový parenchym. Okolní tkáň reaguje na zánět a útlak tvorbou velkého otoku (edému) mozku.

V současnosti jde o poměrně vzácné onemocnění.

V rozvojových zemích je jeho výskyt ovšem dvakrát častější, s vysokým rizikem úmrtí. Obecně má absces mozku smrtnost 0–25 %. Záleží na druhu infekčního patogenu, obranyschopnosti organismu a včasnosti diagnostiky.

Nejčastější příčinou abscesu mozku je přenos infekce z blízkého ložiska zánětu. Typickým prvotním ložiskem je zánět středního ucha (otitida), zánět mastoidálních dutin za uchem a zánět vedlejších nosních dutin (sinusitida).

Méně častým zdrojem zánětu je absces v dutině ústní, např. při onemocnění nebo zánětu zubů a dásní.

Pokud zánět pronikne z oblasti středního ucha a mastoidálních dutin, absces se bude nacházet v temporálním laloku.

Při zánětu v čelní a čichové vedlejší nosní dutině se absces může vytvořit ve frontálním laloku. Průnikem z klínové dutiny vznikne absces v oblasti hypofýzy.

Další možností je přenos krví (hematogenní cestou) ze vzdáleného zánětlivého ložiska. Takovým ložiskem může být hnisavý proces v plicích nebo infekční endokarditida (zánět vnitřní výstelky srdce a chlopní).

Nejtypičtější bakteriální, parazitární a mykotičtí původci jsou:

• Streptokoky
• Stafylokoky, zejména Stafylokokus aureus
• Enterokoky
• Enterobakterie
• Pseudomonas
• Haemophillus
• Actinomycéty
• parazit Toxoplasma gondii
• z hub zejména Candida a Aspergilus

Na tvorbu abscesů jsou nejnáchylnější lidé s poruchou imunity.

Jsou to pacienti s maligním onemocněním, například hematoonkologickým, HIV pozitivní pacienti, lidé léčení kortikoidy, po transplantaci tkání, s cukrovkou, s neutropenií (s nízkým počtem neutrofilů, buněk, které efektivně bojují s bakteriemi), s rozsáhlými popáleninami, dlouhodobou širokospektrální antibiotickou léčbou nebo nedonošení novorozenci či děti s vrozenými, například srdečními vadami.

Specifickou skupinou pacientů jsou cestovatelé, kteří přicházejí z endemických oblastí světa, které jsou zamořené parazity. Příčinou abscesu u této populace jsou larvy tasemnice, améby, motolice a jiné.

K nákaze dochází požitím infikované vody nebo nedostatečně tepelně zpracovaného masa.

Do popředí klinického obrazu patří celkové příznaky z přítomné neuroinfekce:

• 70–80 % udává bolesti hlavy
• zvýšená teplota, zejména v prvotním stadiu, kdy ještě absces není dokonale opouzdřený
• nevolnost
• zvracení
• ztuhlá šíje
• epileptický záchvat
• poruchy vědomí
• zmatenost
• obrny končetin nebo obličejových nervů

Jisté specifické patogeny vytvářejí jiné typické příznaky.

Příkladem je mozková aspergilóza. Při ní vznikají v cévách mozku malé krevní sraženiny, proto klinický obraz připomíná náhlou cévní mozkovou příhodu. V tomto případě horečka ani meningeální dráždění nejsou přítomny.

Postižení mozku toxoplazmózou je charakterizováno extrapyramidovými symptomy, které připomínají Parkinsonovu chorobu. Mezi tyto příznaky patří různé mimovolné pohyby, třes končetin, ztuhlost (rigidita), zpomalené pohyby, nevýrazná mimika obličeje, pomalá a tichá řeč a jiné.

U pacientů pozitivních na HIV as AIDS mohou být příznaky zprvu nevýrazné a plíživé. Jedná se o postupně narůstající bolest hlavy, se změnou osobnosti, chování, nezájmem, spavostí, horečkou a hubnutím.

Diagnostika se opírá o klinický obraz tvořený triádou příznaků – horečka, bolesti hlavy a neurologický deficit.

Pokud je přítomen imunodeficit, nemusí být tato triáda plně vyjádřena. Diagnózu potvrdí zobrazovací vyšetření, které má zásadní postavení při diagnostice abscesu mozku.

Přínosným je CT vyšetření mozku s aplikováním jódové kontrastní látky. Absces se zobrazí jako kulaté tmavé ložisko se svítícím prstencem. V první fázi (cerebritidě) se prstenec kolem abscesu ještě nemusí zobrazit.

Přítomný edém mozku se zobrazí jako rozsáhlé ztmavnutí mozkové tkáně. Pokud je v pokročilejším stádiu, způsobuje útlak okolních struktur a může odtlačovat důležitá mozková centra a mozkové komory, které se zmenšují.

Přesnější zobrazení abscesu nám umožňuje magnetická rezonance mozku (MRI). Lépe oddiferencuje jednotlivá stadia abscesu, která na CT nemusí být viditelná. Také dobře zobrazí edém mozku.

Možností rozšířené diagnostiky je punkce ze zánětlivého ložiska. Používá se cílená stereotaktická aspirace z abscesu, při které se odebere vzorek hnisu. Po mikrobiologické analýze se vyhodnotí, jaký bakteriální původce je v abscesu přítomen. Potom se antibiotická léčba může přímo zacílit na tohoto původce zánětu.

Lumbální punkce za účelem odebrání mozkomíšního moku je v tomto případě kontraindikována. Je tedy nevhodná. V lebeční dutině je přítomným abscesem a otokem zvýšen intrakraniální tlak. V takovém případě při lumbální punkci hrozí herniace (vyklenutí) mozečkových částí přes dolní lebeční otvor. Taková komplikace může být smrtelná.

Při diferenciální diagnostice je nejdůležitější vyloučit jiné expanzivní procesy probíhající v lebeční dutině.

V úvahu přichází tumor mozku, například glioblastom, nebo metastazující rozsev z primárního onkologického onemocnění, toxoplazmóza, subdurální hematom (krvácení pod tvrdou plenu), nebo krvácení do mozku.

Ze začátku probíhá v místě budoucího abscesu lokalizovaný zánět mozkové tkáně – cerebritida. V tomto místě dochází k nahromadění bílých krvinek, zejména leukocytů.

Během několika dní až týdnů dochází k postupnému odumírání mozkových buněk v centru tohoto lokálního zánětu. Odumírání (nekróza) způsobuje přeměnu pevné tkáně na tekutou hmotu. Tento proces se nazývá kolikvace.

Imunitní buňky v mozku, astroglie a fibroblasty, reagují na takovou změnu svým seskupením a nahromaděním v okolí zánětu a nekrózy. Tyto buňky zánět ohraničí a vytvoří kolem ložiska membránu, která může mít tloušťku i několik milimetrů.

Takto vzniká zralý absces.

V jeho nitru se nachází tekutý obsah tvořený odumřelými mozkovými buňkami, bakteriemi a bílými krvinkami.

Průběh klinického obrazu může být různý. Od mírných příznaků až po dramaticky probíhající infekci s vysokými teplotami a těžkým neurologickým nálezem.

Tyto variace průběhu jsou způsobeny tím, že pacienti s porušenou imunitou nereagují na zánět klasicky. Ani při rozsáhlé infekci nemusí mít zvýšenou teplotu.

Ani zdraví jedinci ale nemusí mít plně vyjádřený zánětlivý syndrom, a to v případech, kdy je absces dobře ohraničen a oddělen od okolní tkáně.

Jiné hnisavé procesy v lebce

Každý infekční, zánětlivý a expanzivní proces uvnitř lebky je nebezpečný z hlediska rozvoje závažného neurologického klinického obrazu.

Subdurální empyém

Jedná se o hnisavý proces pláště, který naléhá na mozek. Hnis je nahromaděný mezi tvrdým mozkovým obalem (dura mater) a arachnoideí (pavoučnice). V tomto prostoru mezi nimi se nachází řídké vazivo, které umožňuje šíření infekce na velké plochy a značnou vzdálenost.

Asi u poloviny pacientů jde o přenos infekce z hnisavého zánětu vedlejších nosních dutin, zejména z čelní dutiny, z oblasti středního ucha nebo mastoidních výběžků.

Vzácně se může vyskytnout jako komplikace po úrazu s poraněním lebky, po neurochirurgické operaci nebo při purulentní meningitidě (hnisavý zánět mozkových blan).

Klinický obraz může být dvojí.

Při akutním průběhu má pacient vysoké horečky, intenzivní bolesti hlavy a příznaky rychle se zvyšujícího intrakraniálního tlaku.

Přítomny jsou:

• pozitivní meningeální jevy z dráždění mozkových blan
• spavost
• zmatenost
• bezvědomí až kóma
• obrny
• křeče
• poruchy rovnováhy
• třes končetin
• poruchy řeči

Pokud se subdurální empyém vytvoří po úrazu nebo neurochirurgické operaci, průběh je pomalejší a plíživý – subakutní až chronický. Mezi operací či úrazem a nástupem příznaků empyému může být časový posun i 19 dní.

Epidurální absces

Vzniká ze stejné příčiny a podobným mechanismem jako subdurální empyém, avšak v tomto případě zánět nepřekoná tvrdou mozkovou blánu. Drží se nad dura mater a pod lebeční kostí. Tento hnisavý nitrolebeční proces je lokalizovanější a méně závažný než subdurální empyém.

Klinické příznaky nejsou specifické. Často se překrývají s příznaky akutní sinusitidy nebo otitidy (zánět vedlejších nosních dutin a středního ucha).

Nejtypičtějším symptomem jsou bolesti hlavy, které však zprvu neupozorňují na vážnou infekci probíhající v lebce. Pomalý nástup výraznějších příznaků je dán také tím, že dura mater efektivně chrání povrch mozku.

Nezřídka se epidurální absces diagnostikuje až při jeho komplikacích, kterými jsou hnisavá meningitida nebo absces mozku.

Diagnostický postup je při subdurálním empyému i epidurálním abscesu stejný. Zlatým standardem je CT mozku s podáním kontrastní látky a magnetická rezonance mozku.

Výhodou MRI vyšetření je schopnost odlišení těchto hnisavých procesů od sterilních ložisek a krvácení.

Terapii zahrnuje zdlouhavá antibiotická léčba, trvající 3–6 týdnů, a chirurgický zákrok neboli drenáž.

Přibližně 5–7 % pacientů na tuto závažnou neuroinfekci umírá. Špatnou prognózu mají zejména pacienti s poruchou vědomí a křečemi. Asi ⅓ pacientů má po překonání infekce trvalé následky, které zahrnují epilepsii nebo reziduální obrny končetin.