Kdy je novorozenecká žloutenka nebezpečná? Co je a proč vzniká ikterus u novorozenců?

Žloutenka (ikterus) je klinický projev, který zahrnuje žluté zbarvení kůže, sliznic a očních sklér.

Je způsobena zvýšením koncentrace extracelulárního (mimobuněčného) bilirubinu v séru a intracelulárního (vnitrobuněčného) bilirubinu ve tkáních nad fyziologickou hodnotu.

Novorozenecká žloutenka (icterus neonatorum) je nejčastějším patologickým stavem novorozenců.
Postihuje v průměru každého druhého novorozence. Přibližně 55 % donošených novorozenců a až 90 % nedonošených novorozenců jí trpí.

• Normální produkce bilirubinu u zdravých novorozenců je přibližně 3 až 4 mg/kg/den.
• Normální hladina bilirubinu je 17–25 µmol/l v každém věku.

Při vzestupu bilirubinu nad 35 µmol/l se objeví žluté zbarvení sklér.
Při vzestupu bilirubinu nad 60 µmol/l dochází ke žlutému zbarvení kůže a sliznic.

Co je to vlastně bilirubin?

Bilirubin je tetrapyrrolové žlučové barvivo, které vzniká v játrech jako konečný odpadní produkt metabolismu červeného krevního barviva hemoglobinu ze zaniklých červených krvinek.

Jeho úlohou v těle je vychytávat volné radikály a zpomalovat poškození lipidů oxidačními procesy.

Syntetizuje se především v játrech, slezině, kostní dřeni, ale také v kůži, odkud se dostává do krve.

1. Nekonjugovaný bilirubin se v krvi váže na albuminy (bílkoviny bez sacharidové složky) a krevní cestou je transportován do jater.
2. V játrech se přeměňuje na konjugovaný bilirubin, který se vylučuje do žluči. Odtud putuje do střeva a nakonec se stolicí z těla ven.

Při vysokých koncentracích bilirubinu v krvi se určité množství vylučuje močí. Zbytek se ukládá v kůži, sliznicích a tkáních.
Při jeho nedostatku chybí stolici její charakteristické hnědé zabarvení. Stolice je bílá (cholická).

Při změně střevní mikroflóry se může tvořit biliverdin a stolice je zbarvena zeleně.

Tabulka s hodnotami celkového bilirubinu u novorozenců

Příčinou novorozenecké žloutenky je vysoká hladina bilirubinu, který vzniká rozpadem erytrocytů s následným uvolňováním hemoglobinu a jeho metabolizací.

Je definována jako zvýšená hodnota sérového nebo plazmatického bilirubinu - hyperbilirubinémie nad 95 % Bhutaniho nomogramu.

Bilirubin je produkt katabolismu hemoglobinu, který se ukládá v tkáních, kůži a očních sklérách.
Navenek se projevuje žlutým zbarvením.

K poruše metabolismu bilirubinu u novorozence vede:

• vysoké množství erytrocytů v krvi novorozence
• nedostatečná funkce jater, která normálně odbourávají bilirubin.

Patofyziologie novorozenecké žloutenky

Plod v děloze není schopen sám dýchat.
Přenos kyslíku tedy zajišťuje zvýšený počet červených krvinek (erytrocytů).

Po porodu se dítě poprvé spontánně nadechne. Od tohoto momentu se dýchání stává součástí života každého živého tvora.

Nadbytečné krvinky již nejsou potřebné pro přenášení kyslíku, a tedy se stávají nepotřebnými.
Tělo se s nepotřebnými červenými krvinkami vypořádává tak, že dochází k jejich rozpadu – hemolýze.

Při jejich rozpadu se do krve uvolňuje červené krevní barvivo (hemoglobin), které se dále metabolizuje na žluté krevní barvivo (bilirubin).

Ve fetálním období je bilirubin transportován k plodu přes placentu (transplacentárně). Játra jsou jen málo aktivní.

Bilirubin je stejně jako původní erytrocyty přítomen ve velkém množství (hyperbilirubinémie). Dětský organismus a nedostatečně vyvinutá játra ho nestačí odstraňovat. Hromadí se v kůži, sliznicích, sklérách a tkáních, což se projevuje žlutým zbarvením kůže a skléry.

Proč je hyperbilirubinémie nebezpečná?

Novorozenecká hyperbilirubinémie je stav, kdy je hodnota koncentrovaného bilirubinu v séru nebo plazmě vyšší než 95 % (> 25 mg/dl, 428 μmol/l).

Až 85 % hyperbilirubinémie je způsobeno rozpadem erytrocytů. Pouze 15 % je způsobeno jaterními problémy nebo rozpadem jiných hemoproteinů. Vzniká v důsledku zvýšené produkce a současně sníženého vylučování bilirubinu.

Po úplném odstranění nadbytečného bilirubinu se stav spontánně upraví, kůže novorozence je opět růžová a skléry jsou bílé.

Ale...

Pokud se hladina bilirubinu nevrátí k normálu, volný nekonjugovaný bilirubin v krvi může proniknout přes hematoencefalickou bariéru. Následně působí neurotoxicky a způsobuje další zdravotní komplikace.

Novorozenecká žloutenka je nepřehlédnutelná.

Za prvé se v tomto období její výskyt očekává, za druhé jsou projevy typické a viditelné i pouhým okem laika.

Příznaky novorozenecké žloutenky lze lépe pozorovat za denního světla.
Umělé světlo může zkreslovat nebo nemusí být tak jasné.

Charakteristicky se projevuje změnou barvy kůže, která je nejvýraznější v oblastech s největší vaskularitou.

Dominuje obličej, hlava, hrudník, břicho a nakonec končetiny.

U některých novorozenců je kůže zřetelně žlutě zbarvená. U jiných má jen mírný žlutý nádech. Může mít také mírnou formu, kdy žluté zbarvení chybí a dítě má jen šedé zbarvení v určitých oblastech kůže.

Je také možné pozorovat žloutnutí bělma skléry namísto zdravých bílých sklér.

Žluté zbarvení sliznic je méně výrazné a žloutnutí ostatních tkání je pouhým okem neviditelné.

Toto nadměrné žluté zbarvení je způsobeno dvojnásobným až trojnásobným zvýšením produkce bilirubinu ve srovnání se zdravým dospělým člověkem. 2 až 3krát vyšší než u dospělých.

Tabulka se stupni novorozenecké žloutenky

Pokud se hladinu bilirubinu nepodaří dostat pod kontrolu, mohou se objevit další zdravotní problémy způsobené jeho neurotoxicitou.

Nejčastější je akutní jaterní encefalopatie – poškození mozku způsobené vysokou hladinou tohoto žlučového barviva.

V tomto případě jsou se žloutnutím spojeny další příznaky.

Nejčastější projevy komplikací ikteru:

• poruchy vědomí
  • dítě bývá ospalé – somnolence, letargické, apatické
  • stav může přejít do soporu, což je hlubší porucha vědomí
  • nebo do hlubokého kómatu, kdy se objeví i křeče a horečka
  • nakonec může dojít k zástavě dechu a smrti
• porucha svalového tonu
  • svalový tonus novorozence může být ochablý, tj. hypotonie různého stupně
  • nebo může dojít ke zvýšení svalového tonu – hypertonii svalového tonu
• pláč
  • dítě je během žloutenky často neklidné, špatně naladěné a mrzuté
  • to se projevuje prudkým a neutěšeným pláčem, který dítě zároveň vyčerpává
  • s postupujícím stavem je pláč stále méně intenzivní
  • nakonec velmi zeslábne
  • nakonec pláče pouze při vnější stimulaci

Diagnostika novorozenecké žloutenky není vůbec složitá.

Principem diagnózy však není její stanovení, které je triviální, ale odlišení fyziologické žloutenky od patologické.

1. Novorozenecká žloutenka je v tomto období takříkajíc očekávaná a klinický obraz je typický pro většinu novorozenců.

Novorozenecký typ žloutenky se projevuje vnějším zežloutnutím kůže, sliznic a očního bělma.

2. Dále se provádí laboratorní diagnostika ke stanovení přesné hladiny bilirubinu v krvi, obvykle ihned po narození dítěte v rámci komplexního novorozeneckého vyšetření.

Hladinu sérového bilirubinu lze opakovaně zjišťovat u novorozenců ve špatném stavu, kdy je nutné znát parametry co nejpřesněji. 

Jednou z možností je vyšetření bilirubinu z kapilární krve, které je založeno na spektrofonometrii. 

Pokud je koncentrace bilirubinu příliš vysoká, je třeba provést další krevní testy, jako je krevní obraz, konjugovaný bilirubin, krevní skupina a Rh faktor novorozence a matky, přímý Coombsův test a albuminový test.

V některých případech se provádí také kultivace krve, moči a likvoru ke zjištění přítomnosti infekce a testy, které odhalí nedostatek erytrocytárních enzymů.

Umíme zjistit, u koho se objeví patologická žloutenka?

Ano, umíme.

Patologickou žloutenku lze předpovědět na základě:

• vizuálního sledování novorozence
• transkutánního screeningu bilirubinu (TCB)
• screeningu sérového bilirubinu (TSB)
• rizikových faktorů

Screening a využití rizikových faktorů k odhalení patologické žloutenky jsou nejúčinnějšími identifikačními prostředky.
Lze je použít k identifikaci nejohroženějších dětí s úspěšností až 95 %.

Měření TBC a TSC by mělo být provedeno u všech novorozenců s pozitivním klinickým obrazem z důvodu včasného odhalení závažné hyperbilirubinémie.

Zajímavé:
Na základě některých studií se provádění TCB nedoporučuje u novorozenců narozených před 30. týdnem těhotenství a u nedonošených novorozenců.
Důvodem je kolísání vztahu mezi měřením TCB a TSB.

Onemocnění se obvykle začíná projevovat druhý až třetí den života novorozence.

Někdy se může objevit dříve, případně o několik dní později.

Normální průběh fyziologické žloutenky novorozence

U naprosté většiny novorozenců (téměř u všech) se vyvine fyziologický ikterus. To znamená, že zvýšení hladiny nekonjugovaného bilirubinu a jeho snížená eliminace jsou ještě v přijatelných hodnotách.

Tento stav je normální a přechodný.

Dítě může dočasně zežloutnout, ale tento stav se během několika dnů až týdnů spontánně upraví a nezpůsobuje žádné větší potíže.

Klinický obraz se u zralých novorozenců projeví druhý až třetí den, nejdříve 36 hodin po narození.
Odeznívá přibližně za 5–7 dní.

U nezralých novorozenců se projevy objevují o něco později, tj. 5. až 7. den.
Žluté zbarvení kůže, sliznic a skléry přetrvává delší dobu, přibližně 2–3 týdny. Poté ustupuje.

Průběh patologického ikteru

Každou žloutenku novorozence je třeba mít pod kontrolou.

Nejdůležitějším aspektem je časné odlišení fyziologického ikteru od patologického, který se projevuje stejným zežloutnutím kůže.

Dělení patologické žloutenky na základě mechanismu vzniku:

• žloutenka způsobená zvýšenou produkcí bilirubinu
• žloutenka způsobená sníženou konjugací
• žloutenka způsobená nedostatečným vylučováním bilirubinu z těla

Jaké jsou nejčastější typy patologické žloutenky?

Patologická žloutenka se u novorozence nejčastěji projevuje jako tzv. prolongovaný neonatální ikterus, tj. prodloužená žloutenka.
Dítě je viditelně žluté, projevy neustupují v běžné době (5–7 dní). Přetrvávají přes dva týdny u donošeného novorozence, u nedonošeného to může být téměř měsíc.

U plně kojených dětí se doba ikteru může prodloužit až na 4 měsíce.

Podobný je perzistující ikterus (tedy přetrvávající ikterus), který trvá déle než 1 až 2 týdny u nedonošeného novorozence, více než 2 až 3 týdny u nedonošeného novorozence. Někdy přetrvává až 2 až 3 měsíce.

Dalším příkladem patologické žloutenky je tzv. nekonjugovaná hyperbilirubinémie. To je žloutenka způsobená zvýšením hladiny nekonjugovaného bilirubinu v séru.

Projevy nekonjugované hyperbilirubinémie se objevují velmi brzy, obvykle do 24 hodin po narození. Přetrvávají až 2 týdny u donošených novorozenců a více než 2 týdny u nezralých novorozenců.

Trvá-li déle, hovoříme o prolongované nekonjugované hyperbilirubinémii. Její příčinou je obvykle nezralost novorozence, těžká hemolýza, případně také genetické onemocnění.

Nejčastějšími příčinami nekonjugované hyperbilirubinémie jsou hemolýza, polycytemie, hemoragické stavy, zvýšená cirkulace krve enterohepatálním oběhem nebo jiná metabolická a endokrinní onemocnění.

V případě sníženého vylučování konjugovaného bilirubinu játry vzniká konjugovaná hyperbilirubinémie.

U tohoto typu novorozenecké žloutenky je nutné novorozence vyšetřit pro včasnou diagnostiku dalších onemocnění, jako jsou játra, žlučník, infekce nebo vrozené choroby.

Nejčastějšími příčinami konjugované hyperbilirubinemie může být dlouhotrvající parenterální výživa dítěte, novorozenecká cholestáza, obstrukce žlučových cest, asfyxie, erytroblastóza nebo také různé infekce.

Zajímavé:
Slyšeli jste někdy o žloutence kojených novorozenců nebo o tzv. žloutence z mateřského mléka?
Že to není možné?

Existují případy žloutenky u kojených dětí, které jsou zdravé, dobře prospívají a mají dobré jaterní testy.

U těchto dětí se předpokládá, že některé látky v mateřském mléce mají vliv na metabolismus bilirubinu.
Ikterus spontánně odezní během jednoho až čtyř měsíců.

S jakými komplikacemi žloutenky se můžeme setkat?

U většiny novorozenců je žloutenka považována za fyziologický stav, který vzniká v důsledku změny nitroděložního zásobování spontánního dýchání kyslíkem. Jedná se o fyziologickou žloutenku novorozence.

V prvních dnech života však může být příznakem závažného onemocnění novorozence. Mluvíme tedy o patologické žloutence.

Komplikovanější průběh žloutenky u novorozence vyžaduje delší hospitalizaci na novorozeneckém oddělení, v některých případech lékařskou intervenci. Takovým problémem může být prodloužená (přetrvávající) žloutenka.

Žloutenka však může být i komplikovaná. To se vyskytuje většinou u nezralých novorozenců nebo pokud je hyperbilirubinémie zachycena pozdě a je pozdě léčena.

Komplikace novorozenecké žloutenky

Akutní bilirubinová encefalopatie je vzácná komplikace, která postihuje 1 z 10 000 novorozenců.

Akutní kernikterus je ještě vzácnější a vyskytuje se u 1 ze 100 000 novorozenců. 
Projevuje se změnami svalové síly, někdy ochablostí, jindy ztuhlostí, křečemi, a dokonce epileptickými záchvaty.
Některé případy jsou smrtelné. 

Chronický kernikterus znamená celoživotní poškození mozku, které se projevuje různým stupněm mentální retardace a přidruženými epileptickými záchvaty.
Pacienti mohou trpět také hluchotou nebo slepotou.